La medicina contemporanea tra tendenze autoritarie e libertà terapeutica

( a cura di Raffaele PRODOMO, responsabile per la Bioetica ) .

Il dibattito sulla bioetica è stato il più delle volte monopolizzato da alcuni problemi di etica medica particolarmente esplosivi: nel tempo l'aborto, l'eutanasia, la fecondazione assistita e l'ingegneria genetica. Questo ha portato a trascurare due cose fondamentali. In primo luogo, il fatto che non esiste solo la bioetica medica ma sono importanti anche le questioni di bioetica ambientale e bioetica animale. In secondo luogo, la necessità di dedicare attenzione, invece che a temi e questioni importanti ma particolari, ad una riconsiderazione più complessiva del ruolo e dei compiti della medicina. Si sono privilegiate, infatti, nell'ambito della bioetica medica le questioni di frontiera rispetto alle questioni quotidiane, riprendendo una felice e nota distinzione di Giovanni Berlinguer. Di recente c'è qualche sintomo di cambiamento ed è sperabile che nel futuro, senza trascurare le questioni classiche, la bioetica medica s'interroghi più e meglio su temi diversi da quelli solitamente presenti nella letteratura corrente.
Un tema abbastanza trascurato è, ad esempio, quello delle implicazioni e dell'impatto etico-politico di alcune tendenze della medicina contemporanea, etichettabili sotto il termine generale di salutismo. Il salutismo può essere definito come quella tendenza a delineare modelli di benessere psico-fisico, con le connesse strategie terapeutiche, interpretati come modelli validi in modo universale e, quindi, da proporre anche agli altri. Fin qui niente di male, se poi non si verificassero alcune conseguenze incresciose, ossia non si operasse, sulla scorta del modello ritenuto valido universalmente, una discriminazione morale nei confronti di chi non rientra nel modello e si colloca su una visione alternativa del proprio benessere personale.
A questo punto la questione diventa complessa e la medicina comincia ad avere a che fare con il problema dei diritti individuali. Che questo sia un problema nuovo e relativamente recente della pratica medica è cosa nota e facilmente comprensibile. La medicina tradizionale, fino alla metà di questo secolo, aveva a disposizione strumenti terapeutici tanto esigui e limitati da non porre alcun problema di corretta utilizzazione degli stessi. Banalizzando ma non troppo, si potrebbe affermare che in fondo la medicina poteva poco o nulla contro le malattie, di conseguenza poteva poco o nulla contro le libertà del malato (a parte le considerazioni di ordine medico sociale indipendenti dalla potenza tecnologico-terapeutica come, ad esempio, il caso di misure di isolamento di malati mentali o disabili o le misure di quarantena per le malattie contagiose).
Da cinquant'anni a questa parte, però, le cose sono profondamente cambiate e si può sostenere con relativa sicurezza una tesi che vede nel pluralismo e nella ricchezza di terapie disponibili l'anticamera per la presentazione di scelte terapeutiche libere e aperte a una visione pluralistica anche sul terreno etico-politico. Infatti, oggi sono in competizione sul mercato della salute le cosiddette medicine alternative che, spesso, si sono inserite nel circuito ufficiale conquistando considerazione scientifica e prestigio sociale. Si pensi al percorso compiuto dall'omeopatia che, di fatto, è riconosciuta a livello accademico, oppure all'analoga evoluzione per pratiche di importazione orientale come l'agopuntura. Ma anche limitandosi all'ambito della medicina tradizionale allopatica, il crescere delle opzioni terapeutiche pone il malato di fronte a scelte di carattere sanitario molto più complesse rispetto al passato. Decidere se e come curarsi è diventata una questione da affrontare con strumenti interpretativi più complessi del vecchio paternalismo medico.
In questa prospettiva assume un significato particolare anche la recente polemica sul cosiddetto caso Di Bella. Andando oltre gli aspetti chiaramente qualunquistici e faziosi della questione, il punto veramente cruciale è senza dubbio quello della definizione e dei limiti della libertà di cura. Da un lato, questo principio si scontra con una certa oncologia ufficiale che non riconosce margini di pluralismo terapeutico al suo interno. Dall'altro lato, tuttavia, abbiamo la richiesta, avanzata dai sostenitori del metodo Di Bella, di un'automatica copertura finanziaria da parte del sistema sanitario pubblico di una scelta terapeutica ancora non ben definita e dimostrata nella sua validità. Una cosa è, infatti, chiedere la piena libertà di scegliere la cura contro il cancro che si ritiene più idonea per sé, altra cosa è pretendere che questa scelta sia approvata a scatola chiusa dal decisore pubblico e finanziata collettivamente.
In altri termini, è importante chiarire questo punto: un cittadino dovrebbe essere lasciato libero di decidere del modo migliore di interpretare la propria salute, anche se dovesse scegliere un tipo di cura, come quelle palliative, che rinuncia alla prospettiva di guarire e guarda prevalentemente al miglioramento della qualità della vita. Quando, però, lo Stato deve intervenire attivamente a stabilire un finanziamento diretto o indiretto di determinate cure mediche, il principio della libertà terapeutica trova una sua legittima limitazione sia in funzione di un criterio minimo di validità scientifica sia, soprattutto, in funzione di un criterio più generale di giusta allocazione delle risorse. Nel caso specifico della cura Di Bella, una volta chiariti gli scopi e i risultati effettivamente raggiungibili con essa, si potrà decidere della sua erogazione pubblica. Per ora non si capisce ancora bene se essa si pone in alternativa alla chemioterapia sul terreno dell'efficacia terapeutica nel guarire o se ha di mira, come le cure palliative, più il benessere soggettivo che il mero prolungamento della vita della persona malata di tumore.
Una delle tendenze che si è affermata in maniera preoccupante è, però, quella di risolvere questi problemi essenzialmente morali ammantandoli di una presunta neutralità scientifica. Della connotazione autoritaria di una certa oncologia ufficiale si è già detto, le vaccinazioni obbligatorie sono un altro esempio tipico di una pratica medica (la prevenzione affidata a vaccini) che è stata imposta indiscriminatamente con la presunzione che tale scelta fosse neutrale sul piano etico e scientificamente incontrovertibile. Senza mettere in discussione i meriti storici delle campagne di vaccinazione, oggi sono molti coloro che s'interrogano sulla legittimità di proseguire con politiche di imposizione legislativa, ponendo in discussione il problema della libertà di scelta anche per le vaccinazioni finora obbligatorie. Analogo problema si è posto per le terapie in ambito psichiatrico, per le quali, soprattutto in Italia, si sono sempre enfatizzati i diritti e le libertà del malato di mente, rifiutando per quest'ultimo politiche di indiscriminata istituzionalizzazione (una scelta che, con la chiusura dei manicomi, si è definitivamente assestata).
Il salutismo, rispetto alle situazioni esaminate finora, sembrerebbe meno pericoloso. Che cosa c'è di male, ad esempio, nel voler conservare con la dieta o con lo sport un aspetto più giovanile e gradevole? Quale attentato alle libertà individuali viene da un corretto e sano regime di vita? Nulla, è la prima e più spontanea risposta, ma s'impongono delle precisazioni.
Prendiamo due esempi su tutti: il fumo di sigaretta e il colesterolo. In questi due casi le considerazioni sull'effettiva capacità di provocare un danno alla salute da parte di questi due fattori sono state via via soppiantate e integrate da considerazioni di carattere moralistico. Dalla preoccupazione lecita circa la propria salute si è passati al salutismo, ossia all'indebita ingerenza nella salute degli altri.
In primo luogo il fumo. Che faccia male è pacifico, soprattutto il fumo diretto. La retorica salutista con la buona intenzione di educare alla prevenzione si è imbarcata, tuttavia, in un'operazione discutibile sul piano epidemiologico-scientifico e deprecabile su quello etico. Si è, infatti, talmente enfatizzato e sopravvalutato il danno da cosiddetto fumo passivo che il fumatore è considerato quasi come un untore: un inquinatore che danneggia gli altri in modo perverso. Il danno da fumo passivo, invece, è molto più discutibile nella sua entità e, comunque, potrebbe trovare sufficiente controllo dalle politiche restrittive attualmente già in vigore che tutelano, anche se non sempre, la minoranza dei fumatori e proteggono la maggioranza dei non fumatori. Ma questo al buon salutista non basta e, con passione degna di miglior causa, si impegna in un opera di demonizzazione del fumo senza precedenti. Il fumo così da cattiva abitudine torna ad essere, in qualche modo, un'abitudine cattiva: un vizio.
In secondo luogo il colesterolo. Che cosa dirne. Si susseguono nel tempo allarmi e rettifiche, se ne sono trovate almeno due varianti, la prima utile l'altra dannosa all'organismo. La comunità scientifica seria si interroga sull'utilità sociale di creare un allarme e soprattutto di curare milioni di persone per tenere basso il maledetto composto chimico nel nostro sangue, triste presagio di future malattie gravi: infarto, ictus cerebrale etc. Anche qui il problema da epidemiologico e clinico si pone sempre più come problema etico. Forse l'immagine della persona che indulge ai piaceri di Bacco e della tavola è un'immagine non più di moda, la figura imponente del signor Pickwick, trasudante giovialità e simpatia, ispira oggi più disgusto che altro. Ma perché la scelta di uno stile di vita e di una propria immagine fisica dovrebbe essere sottoposta al controllo sociale? Anche questo è un esempio di salutismo, ossia di impropria assegnazione agli altri di un proprio, spesso conformistico, ideale di salute.
Di cose di tal genere sentiremo parlare sempre più spesso nel futuro. Ragioni economiche relative all'esplosione dei costi faranno sì che il controllo sulla salute sarà più stringente e affidato a criteri che sotto la veste scientifica saranno, invece, molto più arbitrari di quanto si pensi. Ad esempio, la decisione sui livelli, oltre cui trattare l'ipertensione o l'ipercolesterolemia viene presa in quelle definite consensus conferences, spesso organizzate da case farmaceutiche. Siamo sicuri che i medici da soli saranno in grado di resistere alla tentazione di spostare un po' più in là il confine del trattabile farmacologicamente, visto il giro di miliardi che ciò comporta? L'interrogativo, anche se malizioso, ci sembra lecito.
E' bene insomma chiederci che cosa si agiti dietro queste cose, dalla cura per l'ipertensione a quella dell'ipercolesterolemia, alla abolizione del fumo. A nostro parere si tratta del fantasma di una antica concezione filosofica, quella di un ordine naturale che si possa ritrovare scientificamente ed imporre a tutti anche come ordine morale. Bisogna fare estrema attenzione a riproporre nel contesto contemporaneo questo paradigma filosofico. Nel futuro si potrebbe affermare, ad esempio, che il fumatore non ha diritto alle cure mediche o che l'obeso dovrà pagare più di altri in termini di salute (cose già sostenute seriamente e presenti in documenti politici o in discussioni scientifiche!). Contro questi pericoli è opportuno risvegliare e potenziare gli anticorpi classicamente sviluppati dal pensiero liberale. La bioetica, in quanto riflessione critica sugli scopi della medicina, farebbe bene ad occuparsi con assiduità anche di questo. Raffaele Prodomo

Settembre 1998